El Dr, Cochrane y la auténtica Medicina Basada en la Evidencia
El Dr. Archibald L. Cochrane nació en 1909 en Galashiels, Escocia. A su fallecimiento, en 1988, dejó implantada una idea que si se aplica con rigor debería mejorar la medicina en muy diversos ámbitos. Desde entonces, la Cochrane Collaboration, una red descentralizada de médicos, bioestadísticos y otros investigadores, tiene como loable objetivo analizar todos los actos médicos para averiguar si hay evidencias científicas de su utilidad. Hay que decir que, a pesar del gran volumen de trabajos publicados por este valiente colectivo, los seguidores de Cochrane no han conseguido todavía trasladar esta visión de autocrítica sistemática a la medicina institucionalizada y, mucho menos, a la industria farmacéutica. Como “botón de muestra” sirva el comentario aparecido en 1994 en la revista New Scientist donde se indicó que el 80% de los actos médicos nunca han sido testados con la extensión y seriedad que se esperaría del “auténtico” rigor científico, el rigor que Cochrane y sus colaboradores han solicitado reiteradamente.
La Cochrane Collaboration (*), a través de la Cochrane Library recopila informes temáticos que condensan todos los estudios disponibles sobre cada metodología médica. Esta asociación no está por la labor de favorecer lo que sea “políticamente correcto”, sino simplemente exponer los datos, o al menos, así fue, debo decir con tristeza en base a las últimas noticias al respecto (Ver recuadro: Lamentable giro en la dirección ejecutiva de Cochrane Collaboration). Estos datos, en más ocasiones de las que ningún ciudadano pueda imaginar, han demostrado que aquel paradigma de la medicina convencional, el de siempre presentarse como “científica”, pudiera estar en descrédito si se aplican las reglas de la rigurosa Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
(*) Esta organización sin ánimo de lucro agrupa a más de 37.000 investigadores de 130 países para elaborar información sanitaria creíble y libre de patrocinios comerciales.
Pongamos un ejemplo. Peter C. Gotzsche, exdirector del Centro Cochrane para los países nórdicos, con sede en Copenhague, verificó hace ya veinte años todos los datos a escala mundial sobre la utilidad de las exploraciones seriadas de mamografía para el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Este meta-análisis se publicó a comienzos del 2000 en la prestigiosa revista médica Lancet. Sólo dos de aquellos trabajos, precisamente los que venían siendo criticados por los portavoces “oficiales”, resultaron conformes a los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia, según Gotzsche. En estos dos estudios no se apreciaba ninguna eficacia positiva de los programas de diagnóstico precoz de la población. Los otros estudios afirmaban que estas medidas habían reducido la mortalidad por cáncer de mama en casi un tercio. Gotzsche encontró muchas contradicciones en los diferentes estudios, y comentó que “incluso sin considerar y catalogar como falseados los estudios (suecos) que se critican, lo que muestrean los datos es que por millar de mujeres sometidas a mamografías semestrales durante doce años se evita un fallecimiento por cáncer de mama, pero la mortalidad global aumenta en seis fallecimientos”. El resultado de las investigaciones de Centro Cochrane, publicado en una revista de tanto prestigio, no se hizo esperar y, aunque fue un pequeño disgusto para los médicos partidarios del uso sistemático de mamografías para el diagnóstico precoz y de las empresas y fabricantes “influenciados”, este tipo de protocolo médico quedó puesto en evidencia.
Este solo es un botón de muestra del falseamiento de datos. No estoy diciendo que las mamografías no tengan utilidad en determinadas ocasiones, pero ni sustituyen a la autoexploración que una mujer a partir de cierta edad debe hacer de manera habitual, ni son inocuas, como diversos estudios han dejado claro. Falsos negativos, falsos positivos, radiación ionizante, menos reducción de la mortalidad de lo que se presume y muchas mujeres sometidas a tratamiento para algo que no tiene. Pero han pasado veinte años desde la revisión realizada por el Centro Cochrane y publicado en Lancet, ¿Qué podemos decir de datos más recientes?.
El propio Centro Cocharene, unos diez años después realizó otra revisión para comprobar si la situación había cambiado de alguna manera. La revisión demostró que la mamografía ocasionó una tasa del 30 % de sobrediagnóstico y sobretratamiento. El análisis concluyó que, por cada 2000 mujeres a las que se realizó el examen en un periodo de 10 años, solo se prolongó la vida de una mujer, mientras que 10 mujeres saludables recibieron tratamiento innecesario.
Cochrane Database of Systematic Reviews October 7, 2009; (4):CD001877
(Nota: Para más datos en este sentido ver el recuadro: ¿Sobrediagnóstico de Cáncer de mama = sobretratamiento?)
¿Cómo llegó a plantearse el Dr. A. L. Cochrane la necesidad de una Medicina Basada en la Evidencia?…
A comienzos de la década de los treinta, como joven médico, dedicó tiempo al estudio del psicoanálisis, para darse cuenta con los años de que estos años fueron tiempo perdido, o dicho de su boca “años equivocados”. Por otro lado, su exposición al dogmatismo de la escuela médica alemana marcaron su futuro profesional, no por imitación de roles, sino por su desprecio a lo que estaba lejos de ser una auténtica Medicina Basada en la Evidencia. Ya como alumno resultó incómodo dado su interés por que le justificaran las razones de ciertos procedimientos médicos que estaban completamente aceptados “oficialmente” sin el más mínimo contraste de opiniones y, peor aún, investigaciones.
La auténtica formación médica Cochrane la sitúa en tiempos de guerra. En primer lugar como médico de los republicanos, durante la guerra civil española (servicio voluntario, lo que dice ya mucho de él como persona), y posteriormente como capitán del Royal Army Medical Corps, destinado a Creta, durante la II Guerra Mundial. Al ser internado, junto con cinco mil camaradas y otros quince mil prisioneros de otras procedencias, en un campo de prisioneros en Salónica, pudo comprobar con sus propios ojos el efecto sobre el sistema inmune del trato inhumano al que eran sometidos por los soldados alemanes. Unas de las razones básicas de la proliferación de las enfermedades víricas y bacterianas era que, los más afortunados, solo ingerían unas 600 calorías diarias. Cochrane pasó muchas noches en vela visitando a los prisioneros con difteria y tifus. En vista de que había aprendido que estas enfermedades trascurren en delirio, coma y muerte, sin tener recursos farmacológicos a su alcance, solo esperaba que el trágico desenlace se cobrara en pocas semanas cientos de muertos.
Cuál fue su sorpresa al observar que muchos de ellos sobrevivían en las peores condiciones a pesar de no poder recibir tratamiento médico. Afirmó: “Comprendí con claridad la relativa insignificancia de las terapias en comparación con las fuerzas propias del organismo humano”. Un año después y tras ser trasladados a una pequeña ciudad e ingerir de 1.500 – 2.000 calorías, muchos de aquellos “huesos y pellejo” se fueron recuperando. Aun con todo, “la labor médica propiamente dicha” seguía en segundo plano, eclipsada por una labor humana, con escasos recursos pero gran voluntad (“Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre” ese era el lema de los médicos de las primeras décadas del siglo XX). En esa situación pudo comprobar que los prisioneros rusos y yugoslavos, enfermaban más que el resto. Estos no recibían los paquetes de alimentos de sus familias.
Posteriormente fue asignado a vigilar a los enfermos de tuberculosis. La medicina “oficial” decía que era una enfermedad infecciosa contagiosa a través del aire (toses o estornudos). Sin embargo, existían claras diferencias dependiendo de otros factores no puramente médicos, como ciertos cuidados humanos y la alimentación recibida. Con estas observaciones decidió realizar un auténtico estudio epidemiológico, con la ventaja de que le permitieron radiografiar los casos sospechosos.
De los rusos, que no recibían paquetes de comida de sus familias, se registraron 51 casos de 100. Entre los franceses, cuyas raciones habían mejorado, se produjeron 2 casos sobre mil. Y entre los británicos, que recibían paquetes con frecuencia, no se registró ni un solo caso. Cochrane anotó: “El efecto de los paquetes de comida fue incontrovertible”.
Cochrane comprobó que muchos de los supuestos básicos de la medicina, como lo letal de ciertas enfermedades infecciosas (tuberculosis) que plagaban aquella época, podían tomar un curso diferente, no necesariamente mortal, dependiendo de ciertos factores o circunstancias. Esto que para nosotros, ahora, nos parece tan evidente, hizo que él se forjara un propósito: los métodos médicos sólo se utilizarían cuando se contase con la EVIDENCIA segura de su validez. Esta meta se topó con serios obstáculos, ya que muchos médicos de la época no querían verse sujetos a las “exigencias mínimas” que debían satisfacer los estudios clínicos y conceptos como la “randomización” (asignación al azar de los grupos de estudio). Todos sus esfuerzos, en este sentido, lo convirtieron en el padre de la llamada Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
La industria farmacéutica mientras tanto se “apuntaba tantos” con el descubrimiento de medicamentos verdaderamente útiles, como la aspirina, la heparina, la insulina o la digitalina. Los avances médicos se sucedían en un suspiro tras otro y los exámenes biológicos se multiplicaron, el diagnóstico por imagen se fue ampliando de manera cada vez más especializada, los trasplantes de órganos y de tejidos se hicieron comunes, el arsenal farmacológico se potenció notablemente con los antibióticos, los corticoides, los inmunosupresores, los anti-inflamatorios, etc., entramos en la era de la genética y parecía que con la lectura de su código la futura curación de las enfermedades sería cosa de poco.
Las revistas especializadas y los medios de comunicación, anuentes siempre a noticias impactantes, hablaron ampliamente de los importantes logros en el campo médico. Los “expertos en curar” son muy admirados y con frecuencia demasiado optimistas. Trabajos aún preliminares y medicamentos aún por ensayar, se presentaron y se presentan como soluciones definitivas. Cuantas veces nos anuncian lo cercano de la curación de cierto tipo de cáncer o de todos ellos o de otras terribles enfermedades…, sin que las promesas se conviertan en realidades (en el capítulo dedicado al cáncer veremos qué dicen las estadísticas sobre lo “mucho” que estamos logrando). La ciencia aplicada a la medicina se ha convertido también en una cuestión de política, y muchas veces, por desgracia, de intereses económicos, donde un estudio prometedor es cancelado porque su repercusión final no engordará las arcas mediante una patente sustanciosa.
| ¿Sobrediagnóstico de Cáncer de mama = sobretratamiento?
New England Journal of Medicine (NEJM), 2010: Este estudio concluyó que la reducción de la mortalidad a causa de la mamografía fue tan pequeña que casi fue inexistente – tan solo se evitaron 2.4 muertes por cada 100.000 persona/año a causa del examen. New England Journal of Medicine September 23, 2010; 363(13):1203-10 The Lancet Oncology, 2011: Este estudio describió la historia natural de los cánceres de seno detectados en el programa de mamografías de Suecia entre 1986 y 1990, en el cual participaron 650.000 mujeres. El estudio demostró, por primera vez, que las mujeres que recibieron la mayor cantidad de mamografías tuvieron una mayor incidencia acumulativa de cáncer de seno invasivo durante los siguientes seis años que el grupo control que se sometió a menos exámenes Lancet Oncology November 2011; 12(12):1118-24 Los resultados publicados en el British Medical Journal (BMJ) muestran que las mujeres que portan una mutación del gen BRCA1/2 son particularmente vulnerables al cáncer inducido por la radiación. BMJ 2012 Sep 6; 345:e566 British Medical Journal (BMJ), 2014: un estudio canadiense estableció el índice de sobrediagnóstico y sobretratamiento de la mamografía en casi el 22 %. BMJ 2014 Feb 11; 348:g366 JAMA Internal Medicine, July 2015: Aquí, los investigadores concluyeron que las mamografías ocasionaban tratamientos innecesarios mientras que prácticamente no tenían ningún impacto en el número de muertes por cáncer de seno. JAMA Internal Medicine 2015; 175(9):1483-1489 Los estudios más recientes realizados en EE.UU compararon los registros de los cánceres de mama que se diagnosticaron a las mujeres de más de 40 años entre 1975 y 1979 – antes del uso rutinario de las mamografías – y entre 2000 y 2002, llegando a tres conclusiones: – Ha disminuido la incidencia de los tumores grandes, (2 centímetros o más), de 68 % a 32 %. – Ha aumentado el número de mujeres diagnosticadas con tumores pequeños, de 36 % a 64 %. – Se ha mantenido estable la incidencia de cáncer metastásico, que es el más letal. Esto podría parecer bueno para las mamografías, aunque, en números absolutos, la disminución de los tumores grandes fue realmente bastante pequeña – tan solo 30 tumores menos por cada 100 000 mujeres. Mientras tanto, el aumento dramático de los tumores chicos se atribuyó en su mayoría al diagnóstico excesivo – se estima que el 81 % de estos tumores pequeños no necesitaban tratamiento. El hecho de que los índices de cáncer metastásico se mantuvieran similares, sugiere incluso que no los estamos encontrando en una mayor cantidad de forma temprana. Sin embargo, parece que si estamos descubriendo y tratando tumores inofensivos. Los investigadores también encontraron que dos tercios de la reducción de la mortalidad por cáncer de seno se pudiera atribuir a la mejora del tratamiento y no a la aportación en sí mismas de las mamografías. The New England Journal of Medicine 2016; 375:1438-1447 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249?query=featured_hematology-oncology STAT News October 12, 2016
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Muchos de los métodos de evaluación y revisión promulgados por Cochrane y sus colaboradores han sido aceptados hoy en día por la medicina más ortodoxa. Sin embargo, esta sigue adoleciendo del agudo sentido de autocrítica y comprobación rigurosa del método terapéutico, de una forma aséptica, totalmente libre de influencias y manipulaciones de las “entidades relacionadas”.
