En este artículo te comparto la conferencia que di en el 2019 llamada: Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y Pseudociencias”: Una reflexión necesaria.
Hoy en día cualquier médico al que preguntáramos qué es la MBE seguramente respondería que es la medicina oficial e institucionalizada, que basa sus estrategias terapéuticas en evidencias científicas claramente demostradas tras rigurosos estudios y ensayos clínicos. Es decir, libre de conceptos puramente empíricos, es capaz de demostrar con el denominado “método científico” que una terapia es realmente eficaz. Para ello se apoya en una metodología bien conocida (ver esquema abajo) donde las revisiones sistemáticas y meta-análisis son la cúspide en la confirmación de la, supuesta, efectividad.
Creo que no es necesario alabar las ventajas de este modelo, ya que no faltan defensores del mismo y yo no me considero un detractor. Creo que es un modelo válido pero incompleto, del que reconozco sus virtudes y no obvio sus importantes defectos, de los que investigadores y clínicos “independientes” ya han hablado extensamente (Ver recuadro: El modelo científico: ¿siempre científico?). Luego retomare esta cuestión. No obstante, existe otro factor que es sumamente importante aclarar. La MBE es aquella que es capaz de analizar de manera objetiva y minuciosa si una estrategia médica o terapéutica ha demostrado consistentemente y de forma evidente su eficacia. Y si la eficacia es parcial, debe de ser capaz de valorar los pros y los contras de la misma e informar con claridad y suficiencia al paciente para que este, con conocimiento, decida si compensa o no dicha terapia. Es más, se dice que la MBE se sustenta en tres bloques: Evidencia científica, experiencia clínica y preferencias del paciente. Sinceramente, he visto cientos de veces como se ha pisoteado el tercer aspecto amenazando sin escrúpulos al paciente que solo pide un poco de tiempo para valorar otras opciones al enfrentarse a la propuesta de una farmacoterapia de dudoso resultado (insuficiente evidencia científica) y con importante iatrogenia (toxicidad).
| El modelo científico: ¿siempre científico?El 4 de enero del 2016, la prestigiosa revista especializada PLOS Biology presentaba los resultados de los trabajos realizados por un equipo encabezado por el Dr. Ioannidis, codirector del Centro de Innovación en Metainvestigación de la Universidad de Stanford (EE UU), donde se analizó 441 estudios de biomedicina seleccionados al azar entre los publicados entre 2000 y 2014. Con el título Reproducible Research Practices and Transparency across the Biomedical Literature (Prácticas de investigación reproducibles y transparencia en la literatura biomédica) el abstract ya adelantó que “Solo un estudio proporcionó un protocolo completo y ninguno hizo que todos los datos brutos estuvieran disponibles directamente. Los estudios de replicación fueron raros (n= 4), y solo 16 estudios tuvieron sus datos incluidos en una revisión sistemática o metaanálisis posterior. La mayoría de los estudios no mencionaron nada sobre financiamiento o conflictos de intereses. El porcentaje de artículos sin declaración de conflicto disminuyó sustancialmente entre 2000 y 2014 (94.4% en 2000 a 34.6% en 2014); el porcentaje de artículos que informan declaraciones de conflictos (0% en 2000, 15.4% en 2014) o ningún conflicto (5.6% en 2000, 50.0% en 2014) aumentó. Los artículos publicados en revistas de la categoría de medicina clínica en comparación con otros campos tenían casi el doble de probabilidades de no incluir información sobre la financiación y de contar con financiación privada”.Este mismo día se publicaba en la misma revista el estudio Where Have All the Rodents Gone? The Effects of Attrition in Experimental Research on Cancer and Stroke, dirigido por Ulrich Dirnagl, del hospital universitario Charité, en Berlín, que indicaba que la inmensa mayoría de los estudios de cáncer analizados no especifica cuántos animales murieron, algo inimaginable en estudios con humanos.Un año antes, la nsnbc international, recogía las declaraciones de Dr. Richard Horton, editor en jefe de The Lancet, la que para muchos es la revista médica más prestigiosa del mundo, donde afirmaba con absoluta claridad: «Gran parte de la literatura científica, tal vez la mitad, puede ser simplemente falsa. Afligido por estudios con pequeños tamaños de muestra, pequeños efectos, análisis exploratorios no válidos y flagrantes conflictos de interés, junto con una obsesión por seguir tendencias de moda de dudosa importancia, la ciencia ha dado un giro hacia la oscuridad «. Horton afirmó sin rodeos que las principales compañías farmacéuticas falsifican o manipulan pruebas sobre la salud, seguridad y efectividad de sus diversas drogas tomando muestras demasiado pequeñas para ser estadísticamente significativas o contratando laboratorios de prueba o científicos donde el laboratorio o científico tiene conflictos flagrantes de interés, como complacer a la compañía farmacéutica para obtener más subvenciones. Al menos la mitad de todas esas pruebas son inútiles o peores, asegura. Como las drogas tienen un efecto importante en la salud de millones de consumidores, la manipulación equivale a negligencia criminal y malversación.La misma editorial recordaba las palabras de la Dra. Marcia Angell (que ya cité anteriormente) editora en jefe durante mucho tiempo del New England Medical Journal (NEMJ), otro de los iconos de las revistas médicas internacionales, cuando dijo:«Simplemente ya no es posible creer gran parte de la investigación clínica que se publica, o confiar en el juicio de médicos de confianza o guías médicas autorizadas. No me agrada esta conclusión, a la que llegué lenta y renuentemente durante mis dos décadas como editor del New England Journal of Medicine «.http://journals.plos.org/plosbiology/article?id=10.1371/journal.pbio.1002333https://nsnbc.me/2015/06/19/shocking-report-from-medical-insiders |
Tampoco debemos olvidar que en el modelo científico, expuesto anteriormente en el gráfico, existen dos variables que pueden condicionar de manera dramática la lectura final que se haga de una terapia o de un fármaco sometido a su escrutinio: Primero, la entidad o entidades que se encargan de realizar todo este cribado, que en la mayor parte de las veces, cuando se trata de un fármaco, es una multinacional farmacéutica. Segundo, puedes observar que con frecuencia, en el modelo, aparece “Conclusiones y opiniones de expertos”, que generalmente son líderes de opinión.
En cuanto a estos dos aspectos, así como sobre si está en crisis o no la MBE, hace no mucho se pedía opinión a varios médicos españoles (Alerta, pregunta incómoda: ¿está fracasando la medicina?, Kristin Suleng, http:elpais.com/Kristin Suleng 4 SEP 2016) en base a un artículo de referencia sobre esta cuestión, el escrito por Trisha Greenhalgh, autora de How to read a paper. The basics of Evidence-Based Medicine (Cómo leer un estudio. Las bases de la medicina basada en la evidencia) y publicado en 2014 en British Medical Journal (BMJ). Coincidían básicamente en que la MBE, como modelo, no está en crisis, pero si expuesta a muchas influencias no deseadas. Por ejemplo, Javier Peteiro, experto en Análisis Clínicos y jefe de la sección de bioquímica del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, autor del libro El autoritarismo científico, señalo que “Una correcta atención (la anamnesis) puede evitar exploraciones complementarias costosas e inútiles o medicaciones innecesarias. Sin embargo, muchos médicos se ven sometidos a una carga de trabajo que les priva del tiempo necesario para escuchar. Una de las consecuencias negativas de la industrialización de la medicina es que la historia clínica electrónica, con sus grandes ventajas, favorece la atención excesiva a lo cuantificable. Con frecuencia, el ordenador en la consulta no es un elemento auxiliar, sino una barrera entre médico y paciente”. Rafael Rotaeche, médico de familia del Centro de Salud de Alza del Servicio Vasco de Salud, añadía «Son conocidos los diferentes sesgos que presenta la investigación patrocinada, como la no publicación de estudios con resultados negativos, la manipulación sobre datos de seguridad de nuevos fármacos, la elección de variables intermedias para evaluar eficacia en lugar de variables importantes para los pacientes, el cambio de las variables una vez finalizado el estudio, la utilización de comparadores inadecuados en los estudios sobre nuevos fármacos o la interrupción precoz por beneficio en los ensayos clínicos”. Y el doctor Juan Gérvas, autor de Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias) mencionaba algo relacionado con el segundo aspecto crucial que antes indiqué sobre las “Conclusiones y opiniones de los expertos” al recordar que al analizar las guías clínicas canadienses, un informe demostró que en el 75% de ellas, al menos un autor tenía lazos con las industrias de medicamentos, y en el 21% todos los autores tenían este conflicto de interés. Así que, como observarás suficientemente documentado en la obra que estás leyendo (especialmente en la última sección), las conclusiones y opiniones de los expertos en quienes la población mundial deposita su confianza, primero sanitarios y luego sus pacientes, no siempre son objetivas, por decirlo suavemente.
Profesor Felipe Hernández.
